Иммунитет при первичном и вторичном туберкулезе

По современным представлениям туберкулез подразделяется на первичный и вторичный.

Под первичным имеют в виду тот туберкулезный процесс, который возникает сразу после первичного инфицирования (заражения), или через короткий период после. При этом существенным является факт возникновения и развития процесса в ещё не иммунном организме. Специфический иммунитет будет развиваться (формироваться) и закрепляться по ходу течения патологического процесса. Эта ситуация напоминает бегунов на гаревой дорожке — кто первый придет к финишу. Если иммунный процесс сможет «обогнать» силы инфекции, тогда наступит спонтанная инволюция туберкулезного процесса. Напротив, если становление (развертывание) сил иммунитета будет недостаточное, инфекционный процесс будет прогрессировать, вызывая еще большее торможение защитных сил организма.

Надо сказать, что болезнь в самом начале имеет гандикап перед иммунными силами: обычно само возникновение и прогрессирование туберкулеза говорит о дефиците защитного уровня данного человека (хронические стрессы, хронические заболевания, голодание, авитаминоз и т. д.). Итак, наши бегуны стартуют не с одной линии. Силам иммунитета приходится компенсировать за счет напряжения эту фору.Мы уже говорили об основном оружии клеточного иммунитета — ПЧЗТ, который внешне проявляется в виде положительной туберкулиновой чувствительности. Размер и характер папулы, образующейся на коже при реакции Манту во многом характеризует качество формирующегося иммунитета.

Часто первичный процесс протекает на фоне высокой туберкулиновой чувствительности с размером папулы более 15 мм, а иногда и с отеком окружающих тканей, некрозом в центре папулы, реакцией кубитальной группы лимфоузлов.

Почему? Давайте еще раз рассмотрим клеточные варианты строения папулы при различной степени выраженности туберкулиновой чувствительности. Мы упомянули, что нормальная папула при размере до 14 мм. состоит из макрофагально-гистиоцитарных клеток, то есть, из активированных макрофагов. При более выраженной туберкулиновой чувствительности клеточный диапазон расширяется: наряду с макрофагами появляются различные субпопуляции лимфоциты (Т и Б) и даже эпителиоидные и многоядерные гигантские клетки, и на этом фоне возможно появление некроза в центре папулы. Все это есть проявление высочайшей степени уровня активации иммунокомпетентных клеток. А степень их активации зависит от количества специфического антигена. Если иммунные силы недостаточно сдерживают инфекцию, то и антигена в организме много. При подобной ситуации иммунитет будет работать на пределе своих возможностей, то есть, он будет перенапряжен. Вот с таким положением мы сталкиваемся при первичном туберкулезе, когда организму не удается сразу купировать процесс и противодействие затягивается. Как только силы сопротивления начинают брать верх напряжение иммунитета уменьшается и уровень активирования иммунокомпетентных клеток снижается.

Итак, ключевым словом последних абзацев является слово «перенапряжение».

Высшим проявлением перенапряжения иммунитета при первичном туберкулезе является феномен «параспецифических реакций».

Что это такое?

Еще в конце XIX века было замечено наличие у некоторых больных первичным туберкулезом возникновение артритов, кератоконъюнктивитов, кожных инфильтратов, имеющих клеточное строение аналогичное вышеописанной туберкулиновой папуле. И при этом никогда МБТ в зоне этого воспаления не обнаруживали. Позднее выяснилось, что подобные инфильтраты могут иметь место практически во всех тканях и системах человеческого организма, вызывая самую разнообразную клиническую картину — гастриты и колиты, миокардиты и перикардиты, гипертиреозы и патологию коры надпочечников, нефриты и пиелонефриты, периферические невриты и диэнцефальные расстройства и т. п. Вскоре стало понятно, что причиной всего этого являются воспалительные явления аллергической природы, вызванные накоплением в органах большого количества активированных макрофагов, провоспалительные медиаторы которых и вызывают развитие воспалительных явлений.

Еще раз хочу пояснить, что повышенная аллергическая чувствительность при первичном туберкулезе бывает в тех случаях, когда еще не определилось преимущество иммунитета над инфекцией, или когда продолжается наступление инфекции, но организм продолжает оказывать сопротивление. При явном преимуществе прогрессирующей инфекции происходит истощение иммунитета, что сопровождается падением ПЧЗТ — реакция Манту становится отрицательной (отрицательная анергия). Наличие отрицательных реакций Манту у тяжелых туберкулезных больных является плохим прогностическим признаком.

При благополучно закончившемся первичном туберкулезе уровень туберкулиновой чувствительности носит умеренный характер, кроме тех случаев, когда в лимфатических узлах имеется много нестабильных персистентов, которые продуцируют повышенное количество антигенов.

Это поддерживает высокую степень активации иммунокомпетентных клеток. Подобная ситуация говорит о нестабильности положения и требует адекватной реакции со стороны лечащего врача (продолжение АТ, определенная кратность обследования).

Кроме первичного существует вторичный туберкулез. Это тот туберкулезный процесс, который возникает в организме, обладающим приобретенным иммунитетом.

Обычно вторичный процесс возникает в результате ослабления защитных сил. Причинами могут быть различные хронические заболевания, нездоровый образ жизни или социопатическая среда.

В результате уровень приобретенного иммунитета значительно снижается и происходит реализация экзогенной суперинфекции или эндогенной реинфекции.

При вторичном туберкулезе высокий уровень туберкулиновой чувствительности бывает сравнительно редко. Наоборот, чаще отмечается ее низкий уровень (папулы не больше 10 мм).

Даже значительно сниженный иммунитет при вторичных процессах «отступает с боем» и окончательно сдает на позднем этапе болезни (отрицательная анергия).

Указанными различиями в иммунном статусе при разных периодах болезни объясняется отсутствие милиарных генерализаций и относительная редкость серозитов при вторичном туберкулезе в отличие от первичного.

С другой стороны, при первичном туберкулезе чаще наблюдается спонтанная инволюция процесса, что объясняется неизношенностью детского организма.

Радовицкий А. Л.