19.12.2008

Туберкулезу закон написан

Недавно группа экспертов— разработчиков нового закона о борьбе с туберкулезом в Украине завершила подготовку этого документа. Законопроект передан в парламент для возможной юридической доработки и окончательного принятия.

Само по себе событие не имело широкого резонанса в СМИ. Однако тема туберкулеза чрезвычайно важна и актуальна для Украины. Ведь наша страна согласно критериям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) уже второе десятилетие пребывает в состоянии эпидемии туберкулеза. Эта болезнь ежегодно уносит более 10 тыс. человеческих жизней, и еще около 30 тыс. человек заболевают ею. Если раньше туберкулез считали болезнью «низших сословий», то теперь специалисты в один голос говорят: от него не застрахован никто — ни бомж, ни миллионер.

Насколько критичен уровень заболеваемости туберкулезом в нашей стране? Что Украина теряет в этой связи? Какие меры необходимы для исправления ситуации? Какие новации предложены в новой редакции закона? Об этом и многом другом наш сегодняшний разговор. Напомним, инициировал разработку нового закона благотворительный фонд Рината Ахметова «Развитие Украины», который осуществляет долговременный проект «Остановим туберкулез».

Туберкулез в цифрах

«По данным ВОЗ, в 2007 г. Украина занимала 2-е место в Европе по абсолютному количеству больных туберкулезом, — рассказал в беседе с корреспондентом «2000» директор Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф. Яновского академик Юрий Фещенко — Но при этом — 7-е место по показателю заболеваемости этим недугом. То есть по количеству больных на тысячу человек».

В целом же за последние 15 лет заболеваемость туберкулезом в нашей стране возросла до 83 чел. на 100 тыс. населения, а по некоторым регионам показатель значительно выше и достигает 117 чел. на 100 тыс. При этом эпидемиологический порог — 50 чел. на 100 тыс. населения. Для сравнения: уровень заболеваемости в Болгарии — 39 случаев на 100 тыс., в Польше — 25, в Чехии — 11, Германии и Нидерландах — 7, в Австралии — 6, в США — 5. В то же время в России — 119 случаев, в Армении — 71, Литве — 75, Беларуси — 52, а в Узбекистане — 135 случаев на 100 тыс. населения.

Согласно официальной статистике заболеваемость туберкулезом в Украине за последние несколько лет стабилизировалась и перестала расти. Так, по данным Института фтизиатрии и пульмонологии, в 2006—2007 гг. на 5,5% уменьшилось распространение активных форм туберкулеза, на 5,4% сократилось количество больных детей до 14 лет и на 21% — больных подростков 14—15 лет. На 14% уменьшился показатель смертности от туберкулеза детей до 14 лет и т. д.

Однако же, несмотря на улучшившуюся статистику, эпидемия продолжается.

Законов у нас много

«Наша законодательная база по борьбе с туберкулезом, я бы сказал, самая мощная в Европе, — рассуждает г-н Фещенко. — В какой другой стране есть такое количество указов президента, направленных на борьбу с этой болезнью? Два указа, подписанные Леонидом Кучмой, два — Виктором Ющенко, постановления Кабмина, Общегосударственная программа по борьбе с туберкулезом. Это все очень серьезные документы!»

И все же, почему у нас эпидемия?! «Как всегда, проблема с исполнительской дисциплиной. Многие вопросы не решаются из-за недостаточного финансирования», — отвечает Юрий Иванович.

Руководитель направления Благотворительного фонда (БФ) «Развитие Украины» Татьяна Билык отчасти согласна с его мнением:

— Да, оно (законодательство. — Авт.) мощное по количеству законов и подзаконных актов. Но количество не означает качество. У нас нормативные документы зачастую либо дублируются, либо, напротив, противоречат один другому. И потому мы оказались перед необходимостью гармонизировать законодательную базу. Наш фонд ставит задачи: а) добиться, чтобы нормативные документы соответствовали современным стандартам и характеристикам эпидемии; б) чтобы количество таких документов было минимальным — это облегчило бы работу с ними медперсонала; в) чтобы документы были выстроены в логическую цепочку. Таким образом, страна должна получить сбалансированную и эффективно работающую законодательную матрицу. Чтобы ушел весь тот хаос, который сегодня имеет место в законодательстве по борьбе с туберкулезом.

Лечить нельзя изолировать

Однако же вернемся к проекту нового закона «О борьбе с туберкулезом». Наиболее контроверсийное и дискутабельное место в нем — положение о принудительной изоляции больных. Почему это необходимо?

«Действительно, одна из новаций закона в том, что прописана и конкретизирована процедура обязательной изоляции больных туберкулезом по решению суда, — рассказывает директор БФ «Развитие Украины» Анатолий Заболотный. — В советские времена у больного не было выбора — его лечили в обязательном порядке. Но мы живем в современном мире и ориентируемся на соблюдение прав человека, при этом понимая, что права окружающих не могут быть ущемлены. Больной имеет право не лечиться, но если у него активная форма туберкулеза, опасная для других, то мы обязаны защищать окружающих. Это возможно, лишь изолировав больного. Новый вариант закона — это некий компромисс между двумя точками зрения — о принудительном либо добровольном лечении».

Однако же подобные темы часто оказываются «клубничкой» для СМИ: нескончаемые ток-шоу на ТВ, «круглые столы», выступления газетных колумнистов и пр. Вопрос легко «заболтать», потратив силы на его обсуждение и не доведя до окончательного решения. Возможен ли такой исход в данном случае?

«Думаю, что предложенный в проекте закона механизм осуществления обязательной изоляции должен поставить точку в любой дискуссии, — убеждена председатель комитета ВР по вопросам здравоохранения Татьяна Бахтеева. — Изоляция больных туберкулезом с целью предотвращения распространения инфекции не противоречит ни нормам международного права, ни положениям национального законодательства в сфере борьбы с инфекционными болезнями.

Европейская конвенция по правам человека, которую Украина ратифицировала в 1997 г., наряду с гарантией права на свободу и личную неприкосновенность предусматривает «законное задержание людей для предотвращения распространения инфекционных заболеваний» (ст. 5, пункт «е» конвенции). Мы должны понимать, что каждый человек имеет обязанности перед обществом, и при осуществлении своих прав и свобод он должен испытывать только такие ограничения, которые установлены законом исключительно с целью обеспечения надлежащего признания и уважения прав и свобод других».

О необходимости улучшения законодательства высказался и Юрий Фещенко. По его мнению, несмотря на то, что существующий закон «О борьбе с туберкулезом» в принципе предусматривает возможность принудительного лечения, на деле эта норма не работает. «Не выписана четко юридическая технология: как это осуществлять? Например, кто обращается в суд по поводу необходимости лечения того или иного больного? Если медучреждение, то кто именно представляет его интересы? Кто должен исполнять решение суда? Медицина, МВД, исполнительная служба? Куда помещать такого больного? То есть масса нерешенных вопросов. И потому, конечно же, обновление и дальнейшее совершенствование законодательства в сфере борьбы с туберкулезом — дело крайне необходимое».

Солидарное с коллегами мнение о том, что законодательная база нуждается в совершенствовании, высказал в эксклюзивном комментарии для «2000» министр здравоохранения Василий Князевич:

«Существующая нормативная база по сути регламентирует механизм обязательной госпитализации даже с привлечением органов внутренних дел. Но отсутствует механизм содержания такого больного в стационаре на срок, предусмотренный решением суда для конкретного больного. Сегодня, если врач противотуберкулезного диспансера попытается реализовать эту норму (ст. 12 закона «О борьбе с туберкулезом»), он потратит много времени, усилий, средств, а в результате пациент, которого привезла милиция, на следующий день уходит из больницы.

В новой редакции закона (ст. 14) механизм обязательной госпитализации прописан более четко. Учитывая нормы международного законодательства, единой принудительной мерой по отношению к бациллярному больному, который отказывается лечиться, является его изоляция.

При этом главной остается проблема обеспечения охраны противотуберкулезных учреждений, где пребывают пациенты, в отношении которых есть судебные решения об обязательной госпитализации. Милиция отказывается от этой функции, так как это не предусмотрено законом о милиции. Вместе с тем предлагают пользоваться услугами Государственной службы охраны при МВД, которая работает на условиях хозрасчета. То есть этот вопрос остается неурегулированным».

А коррупция будет?

И все же скептик скажет: да в Украине даже самый благородный закон обречен стать полем для коррупции. Не станет ли таковым закон о борьбе против туберкулеза? Не окажется ли он разменной монетой в межфракционных торгах в парламенте?

«Это не тот законопроект, который может быть предметом торга, — убеждена г-жа Бахтеева. — Полагаю, что ни одна из политических сил не станет прибегать к аморальным действиям. Во всяком случае ранее вопросы, касающиеся охраны здоровья населения, всегда объединяли парламентариев».

Министр здравоохранения Василий Князевич также убежден, что необходимость развития законодательной базы по туберкулезу сегодня диктуется не политиками и чиновниками, а кричащими показателями по заболеваемости туберкулезом и смертности от этого недуга. «Мы говорим о внимании власти к проблеме туберкулеза и ВИЧ-инфекции в Украине вне зависимости от партийной принадлежности и политических взглядов. Особенность современной эпидемии — стремительно растущее число случаев соединения туберкулеза и ВИЧ-инфекции и туберкулеза с медикаментозной стойкостью. Безусловно, это требует принятия нового, совершенного закона, который станет эффективной базой для борьбы с болезнью. И поэтому он априори не может быть инструментом в каких-либо политических играх!» — считает Василий Михайлович.

В свою очередь директор БФ «Развитие Украины» отметил, что для него и его коллег важно, чтобы работа над новым законом была максимально открытой и прозрачной. «Мы привлекли ведущих специалистов из области фтизиатрии, представителей общественных и международных организаций. На данный момент проект передан в Верховную Раду. Его изучают юристы, вносят изменения. То, в какой редакции документ будет принят, зависит от политической воли лидеров нашей страны. Но мы понимаем, что всегда существуют группы, лоббирующие свои интересы. Хочется верить, что поскольку принятие данного закона в наших интересах, то многочисленных поправок, которые бы исказили его до неузнаваемости, не будет.

Но надо помнить и о том, что всегда найдутся противники инновационных методов. (А они заложены в законопроекте.) И мы можем столкнуться с пассивным сопротивлением со стороны специалистов-практиков, которые привыкли работать по старой схеме. Кроме того, остается открытым (читай, проблемным) вопрос финансирования», — сказал г-н Заболотный.

Что делать

Несмотря на то что рост заболеваемости туберкулезом в Украине остановлен, ситуацию вполне может обострить нынешний кризис.

«Возможен всплеск эпидемии по причине сокращения финансирования соцпрограмм, увеличения безработицы, снижения уровня жизни, — считает Анатолий Заболотный. — Что касается фонда, то мы будем продолжать работать в заявленных направлениях. На фоне кризиса это особо важно. Эпидемия не станет ждать улучшения финансовой ситуации.

В Донецкой области развернута комплексная программа противодействия эпидемии: выделены ключевые проблемы, предпринимаются шаги по их преодолению. В основе программы заложен механизм софинансирования: наряду с нашим фондом деньги выделяются из областного и местных бюджетов. В Украине аналогов этой программе нет. Надеемся, что наш опыт окажется успешным и такую модель можно будет внедрить в других регионах.

Мы хотим, чтобы больных лечили качественными препаратами, иначе лечение не даст результатов. Для этого фонд проводит мониторинг качества препаратов. Для фтизиатров планируем создать центр, где они могли бы обучаться новым методам работы. Также в планах на ближайшее будущее — создание реабилитационного центра для больных туберкулезом детей со всех регионов Украины и в первую очередь — сирот и детей из неблагополучных семей.

Ни для кого не секрет, в каком плачевном состоянии находится наука. А как без современных исследований понять, что делать с эпидемией, как бороться? Поэтому фонд поддерживает научные изыскания».

Напомним, что проект «Остановим туберкулез» рассчитан на 5 лет с общим объемом финансирования 100 млн. грн. Много это или мало, лучше судить в сравнении: в 2009 г. на всю противотуберкулезную работу в стране из госбюджета предусмотрено немногим более 200 млн. грн. То есть лепта одного благотворительного фонда тут сопоставима с десятой частью всего госфинансирования. Иначе говоря, каждая одиннадцатая «противотуберкулезная» гривня — от БФ «Развитие Украины».

Наша справка

Возбудитель болезни передается, как правило, воздушно-капельным путем. Во многих случаях иммунная система человека обеспечивает эффективную защиту: иммунные клетки-фагоциты захватывают, поглощают и обезвреживают попавшие в легкие бактерии. Но полного их уничтожения может и не произойти. Более того, через некоторое время они могут «пробудиться». В этом и заключается коварство латентного туберкулеза, которым, по оценкам экспертов, может быть заражено около трети населения Земли. Примерно у 5—10% из них в какой-то момент «дремлющие» микобактерии могут начать размножаться. В большинстве случаев это проявляется поражением легких. Процесс сопровождается кашлем, одышкой, общей слабостью, утомляемостью, повышенной температурой и обильным потоотделением.

Убивать возбудителя еще до того, как он «проснется», первыми в мире научились американские ученые. Опыты на морских свинках, проведенные в медицинском колледже Вейлла Корнелла в Нью-Йорке, дали ощеломляющий результат. О своих успехах американцы сообщили на страницах специализированного медицинского журнала «Клетка-хозяин и микроб» (Cell Host & Microbe).

Авторы сенсационного материала, в частности, установили, что за обострение латентного туберкулеза у подопытных животных «отвечает» фермент дигидролипоамидтрансфераза (DlaT). Были идентифицированы почти 15 000 химических соединений, эффективно блокирующих DlaT и уничтожающих таким образом микобактерии туберкулеза. В естественных условиях этот фермент помогает возбудителю недуга извлекать энергию из питательных веществ и защищает «агрессора» от иммунных клеток человека. По мнению ученых, открытые ими активные вещества из группы роданинов, в отличие от традиционных антибактериальных препаратов, действуют избирательно — то есть уничтожают исключительно «дремлющих» возбудителей туберкулеза. На сегодня учеными получено почти 1000 вариантов такого препарата. Значение этого открытия трудно переоценить.

Хочется верить, что достижения западных ученых позволят медикам эффективно противостоять опасному недугу, в том числе и в нашей стране. И не только в его латентной, но и открытой форме.

В последнем случае статистика еще тревожнее. Один человек с открытой формой туберкулеза (в этом случае возбудитель выделяется в окружающую среду) заражает в среднем 9—20 человек. Для их лечения медицина использует противотуберкулезные антибиотики в комплексе с химиопрепаратами. Схемы терапии, в зависимости от ее фазы, включают одновременно 3—5 таких препаратов, которые больной принимает в течение многих месяцев. Проблема в том, что большинство существующих противотуберкулезных лекарств воздействуют на возбудителя, который находится в стадии размножения. Против «дремлющих» микобактерий они малоэффективны.

Особенно трудно поддается лечению туберкулез в комплексе с ВИЧ-инфекцией. Из 9,2 млн. больных туберкулезом, зарегистрированных на планете в 2006 г., у 700 тыс., по данным ВОЗ, выявлены оба заболевания. В этом случае медики говорят о ВИЧ-ассоциированном туберкулезе. Это не может не тревожить докторов, поскольку именно туберкулез занимает одно из основных мест в списке причин смертности ВИЧ-инфицированных пациентов.

И это закономерно, ведь на фоне снижения иммунитета, вызванного ВИЧ-инфекцией, и ослабления естественных защитных сил организма значительно повышается риск активации латентного туберкулеза, развития его атипичных, трудных для диагностики и лечения форм. Они смертельно опасны.

Вадим ПЕТРАСЮК Данная статья вышла в выпуске №51 (443) 19 - 25 декабря 2008 г.