Туберкулез нервной системы

Клиника и диагностика туберкулом головного мозга

Установление диагноза туберкуломы головного мозга представляет значительные трудности, так как в клиническом течении туберкуломы много общего с клиническими проявлениями опухолевого страдания центральной нервной системы вообще.

Те же постепенно нарастающие явления мозговой гипертензии с перемежающимися головными болями, тошнотой и рвотой, то же прогрессирующее развитие вторичных гидроцефальных компонентов при локализации патологического процесса в задней черепной ямке с их обычным отражением в рентгенологической картине заболевания, то же постепенное, но неуклонное нарастание локальной патологической неврологической симптоматики. Однако необходимо учесть и ряд других особенностей клинического течения туберкулезного поражения центральной нервной системы, которые дают возможность ставить диагноз туберкуломы головного мозга.

Во-первых, необходимо принять во внимание частоту (до 90% и больше) одновременного поражения туберкулезным процессом, помимо центральной нервной системы, также легких, лимфатических узлов, костной системы и других органов и тканей. Затем следует помнить, что туберкуломами поражаются в основном дети и подростки и в 82% бывает поражена задняя черепная ямка. Далее для клинического течения туберкуломы характерно острое начало заболевания по типу острой инфекции, с длительным в дальнейшем субфебрилитетом и частыми ремиссиями клинических признаков мозгового страдания. Симптоматика поражения крайне лабильная, протекающая волнообразно, и только при присоединении вторичных гидроцефальных компонентов патология со стороны центральной нервной системы становится более четкой. Тогда присоединяется психическая заторможенность, вялость, безучастность — все это связано с явлениями мозговой гипертензии и общей интоксикацией. По сравнению с опухолями мозга заболевание тянется меньшее время — от 4 до 8 месяцев — и всегда сопровождается ремиссиями. Застойные явления на дне глаза обычно имеют место, но они выражены нерезко и нет быстрого снижения остроты зрения. Только когда наступает значительное блокирование ликворных путей в задней черепной ямке, тогда быстро начинают развиваться и окклюзионные гидроцефальные явления и одновременно с этим быстро нарастают застойные явления на дне глаза и падает острота зрения.

Почти всегда можно констатировать менингеальные явления в легкой форме. При локализации процесса в задней черепной ямке и наличии гемисферных мозжечковых явлений почти постоянно имеет место и нарушение функции со стороны червя мозжечка, хотя прямое повреждение последнего туберкулезным процессом нами обычно не констатировалось. Точно так же очень редко отмечаются явления тенториальные или со стороны серповидного отростка, в то время как непосредственная связь туберкуломы с указанными образованиями была установлена нами в большом проценте случаев (40%). Остальные явления со стороны задней черепной ямки ничего характерного для туберкуломы, кроме их лабильности, не представляли. При формировании туберкуломы в полушариях большого мозга у большого числа больных имелись фокальные эпилептические припадки. В данных, касающихся исследования крови, часто можно найти указания на текущий воспалительный процесс — умеренный лейкоцитоз обычно с нейтрофильным составом белой крови и с увеличением количества палочкоядерных, ускорение РОЭ. В спинномозговой жидкости определяется повышенное содержание белка, до 0,4—1% и относительно небольшой плеоцитоз (в несколько десятков, реже сотен клеток); нередко выпадает пленка, в которой иногда можно обнаружить туберкулезные бактерии. В жидкости боковых желудочков белок констатируется в предельно высоких по сравнению с нормой цифрах; нет типичного для обычных опухолей задней черепной ямки так называемого «гидроцефального ликвора».

Рентгенологические данные при туберкуломах задней черепной ямки примерно повторяют картину, наблюдающуюся при опухолях мозга — расхождение черепных швов, пальцевые вдавления по своду черепа, порозность костных образований турецкого седла и т. д. Однако вся эта патология черепных костей выражена значительно мягче, так как длительность предшествующего страдания при туберкуломах обычно меньшая, чем при опухолях мозга.

Вот те основные характерные черты разбираемого нами поражения центральной нервной системы, которые должны направить мысль нейрохирурга на возможность наличия туберкулезного заболевания головного мозга, хотя, по сути дела, определение характера заболевания в данных случаях — это почти то же, что морфологический диагноз опухоли до операции. Наиболее труден бывает дифференциальный диагноз между туберкуломой и опухолями — медуллобластомами, так как в клиническом течении последних много общего с течением заболеваний воспалительного происхождения.