Эпидемиология туберкулёза
Примерно одна треть населения Земли инфицирована МБТ. Ежегодно в мире заболевают туберкулезом 7,5—8 млн человек. От 15 до 20 млн больных туберкулезом легких выделяют МБТ. Умирают каждый год от туберкулеза приблизительно 1,5 млн человек. Приводят и такие сведения: каждые 4 с один человек заболевает туберкулезом и каждые 10 с 1 человек умирает от туберкулеза. Среди инфекционных заболеваний туберкулез как причина смерти по-прежнему занимает одно из первых мест. В связи с этим ВОЗ в 1993 г. объявила туберкулез проблемой номер один в мире.
В разных странах и регионах эпидемиологическая обстановка по туберкулезу различная. Судить о ней нередко трудно из-за неравноценности статистических данных, поступающих из разных стран. Однако работа, проводимая ВОЗ, Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких, а также органами здравоохранения, позволяет иметь представление об эпидемиологической ситуации по туберкулезу и ее особенностях. Ключевые понятия. Наиболее важные показатели эпидемиологической обстановки по туберкулезу: инфицированность, заболеваемость, распространенность (болезненность) и смертность. Инфицированность — процентное отношение числа лиц, положительно реагирующих на туберкулин, к общему числу обследованных (за исключением числа лиц с поствакцинальной аллергией). Заболеваемость — число впервые выявленных больных с активным туберкулезом в течение года в расчете на 100 ООО населения. Распространенность (болезненность) — число больных с активным туберкулезом, состоящих на учете на конец года, на 100 000 населения.
Число больных активным туберкулезом ежегодно дополняется впервые выявленными и уменьшается за счет клинически излеченных и умерших. Наибольшую опасность для окружающих представляют, естественно, больные туберкулезом легких с постоянным или периодическим бактериовыделением.Смертность — число лиц, умерших от туберкулеза в течение года, в расчете на 100 ООО населения. Показатель смертности от туберкулеза интегрально отражает распространенность этого заболевания, а также тяжесть его течения, качество выявления, диагностики и лечения больных. Процент умерших от туберкулеза в течение года в расчете на общее число больных активным туберкулезом характеризует показатель летальности. Из больных туберкулезом легких с бактериовыделением при отсутствии лечения 35—40 % умирают в течение года, а до 70 % — в течение 5—7 лет.
Эпидемический процесс при туберкулезе возникает и поддерживается при определенных условиях: наличии резервуара и источника туберкулезной инфекции, существовании механизма ее передачи и восприимчивых людей. Резервуар и источники туберкулезной инфекции. Под резервуаром туберкулезной инфекции в широком смысле понимают больных туберкулезом и инфицированных МБТ людей, животных и птиц. Особо важное значение имеет активная часть этого резервуара, т. е. бактериовыделители. Источником туберкулезной инфекции являются больные туберкулезом люди и животные. Особенно важную роль играет активная часть резервуара туберкулезной инфекции, т. е. бактериовыделители.
Наиболее опасны в эпидемиологическом отношении больные туберкулезом легких люди с массивным бактериовыделением. Один такой больной в течение суток может выделить с мокротой более миллиарда МБТ. При скудном бактериовыделении, когда МБТ обнаруживают не обычной микроскопией мокроты, а лишь специальными методами, опасность заражения окружающих значительно меньше. Она также относительно невелика при выделении МБТ не с мокротой, а с мочой или гноем. Однако следует иметь в виду, что точность диагностики бактриовыделения не всегда бывает достаточно высокой и во многом зависит от получения материала и уровня лабораторной службы. Заражение туберкулезом может произойти и от больных, которые формально не являются бактериовыделителями.
У детей бактериовыделение наблюдается редко, поэтому они не являются опасным источником распространения туберкулеза. Значительно меньшим по эпидемиологической значимости источником заражения людей туберкулезом являются больные туберкулезом животные. Известно более 50 видов млекопитающих, которые подвержены заболеванию туберкулезом. Для человека в основном опасны больные туберкулезом коровы и козы. Инфекция в виде Mycobacterium bovis чаще передается человеку через молоко и молочные продукты, реже при употреблении зараженного мяса или прямом контакте с больными животными. Туберкулез у собак, кошек, овец, свиней существенной эпидемиологической опасности для человека не представляет.
Передача инфекции. Больные туберкулезом легких с бактериовыделением создают в воздухе во время кашля, чиханья, разговора, пения аэрозоль с образованием очень маленьких частиц мокроты и слюны с микобактериями. Капли аэрозоля с частицами диаметром 1 — 10 мкм оседают очень медленно и могут оставаться в воздухе несколько часов. Наиболее опасны частицы диаметром от 1 до 5 мкм. Они могут проникнуть в нижние дыхательные пути и достичь альвеол. Именно воздушно-капельным, или аэрозольным, путем чаще всего происходит заражение человека туберкулезом. Другим путем заражения является воздушно-пылевой. Патогенные МБТ могут длительно сохраняться в природных условиях и в быту, особенно при плохой уборке и недостаточной дезинфекции помещений. Высохшие и осевшие капельки мокроты или слизи могут снова подниматься в воздух с пылью. Между воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем передачи МБТ существует также фаза «капельных ядрышек». Капельки постепенно высыхают и превращаются в так называемые ядрышки, в которых могут сохраняться микобактерии. Заражение туберкулезом аэрогенным воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем наблюдается у 90—95 % больных.
Значительно реже заражение происходит через желудочно-кишечный тракт (алиментарный путь) при пользовании общей посудой или употреблении молока и молочных продуктов от больного туберкулезом скота. Такое заражение человека от животных чаще отмечается при наличии у них туберкулезного мастита и использовании некипяченого молока. Известны случаи заражения туберкулезом через поврежденную кожу и слизистые оболочки (контактный путь). Возможно также внутриутробное заражение плода от больной матери с туберкулезным поражением плаценты.
Туберкулез передается от человека к человеку не так легко, как другие воздушно-капельные инфекции. До появления противотуберкулезных химиопрепаратов один больной-бактериовыделитель инфицировал, по данным литературы, 20 человек за 2 года. Есть данные о том, что МБТ инфицируются от '/4 до '/2 лиц, тесно и достаточно длительно контактировавших с бактериовыделителями. Вероятность инфицирования МБТ при контакте человека с больным-бактериовыделителем зависит от многих факторов. Важными являются число и размеры инфицированных частиц в единице объема воздуха, длительность контакта с инфекцией и, естественно, состояние противотуберкулезного иммунитета. Заболевают туберкулезом только 5—10 % инфицированных людей. Имеются данные о том, что М. bovis гораздо реже передается от человека к человеку, чем М. tuberculosis. Туберкулез — социально зависимое заболевание. Туберкулез является инфекционным социально зависимым заболеванием, так как его возникновение и течение тесно связаны с социально-экономическими условиями и бедностью.
Войны и военные конфликты, экономический кризис, отсутствие нормального жилья, плохие условия быта и труда в заболеваемости туберкулезом имеют первостепенное значение. Велика также отрицательная роль недостаточного или вегетарианского питания, низкого уровня образования, культуры и санитарной грамотности, чрезмерной плотности населения. Все это нередко наблюдается в многодетных семьях. Серьезное значение имеют состояние преступности, пенитенциарной системы и, конечно, уровень здравоохранения и доступности медицинской помощи. С 80-х годов прошлого века существенное влияние на рост заболеваемости туберкулезом оказывает распространение ВИЧ-инфекции.
В разных странах и регионах эпидемиологическая обстановка по туберкулезу весьма различна. Во многих экономически развитых странах Западной Европы, в США, Канаде, Японии, Австралии отмечаются низкие показатели распространенности туберкулеза. В развивающихся странах Африки, Латинской Америки, Юго-Восточной Азии показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза значительно выше. Самые высокие показатели заболеваемости наблюдаются в странах Африки южнее Сахары (до 150—400 на 100 000 населения), а наибольшее абсолютное число заболевающих туберкулезом зарегистрировано в Юго-Восточной Азии.
Роль социально-экономических факторов в распространении туберкулеза подтверждается числом бактериовыделителей на 100 000 жителей в разных по уровню развития и состоянию экономики регионах мира (данные 1995 г.): США и Канада — 7, Европа —24, Латинская Америка — 80, Азия —110, Африка- 165. В последнее время рост международной миграции вызывает повышение заболеваемости туберкулезом и в развитых странах. Группы и факторы риска. Определенные группы населения имеют повышенный риск заболевания туберкулезом. Это так называемые группы риска. Существуют также и факторы риска, которые можно условно разделить на социальные и медико-биологические.
К социальным факторам риска относятся низкий материальный уровень жизни, длительное пребывание в очагах туберкулезной инфекции, военные конфликты и стрессовые ситуации, плохая экологическая обстановка. Этим факторам наиболее подвержены мигранты, беженцы, бездомные, безработные и другие бедные и социально неустроенные люди. Особую группу составляют заключенные, находящиеся в тяжелых условиях. Среди медико-биологических факторов повышенного риска заболевания туберкулезом серьезное значение имеют ВИЧ-инфекция, алкоголизм и наркомания, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониозы, психические заболевания, беременность, роды и послеродовой период, продолжительная гормональная и цитостатическая терапия, гемодиализ, перенесенная гастрэктомия, остаточные изменения в легких и лимфатических узлах после клинически излеченного туберкулеза. К этим факторам относят также впервые отмеченные положительную и гиперергическую реакции на туберкулин. Из впервые заболевших туберкулезом до 90 % составляют лица из указанных групп повышенного риска.
Исследования генетической структуры человека выявили, что восприимчивость к возбудителю туберкулеза ассоциирована с аллелями человеческого лейкоцитарного антигена HLA — А11-В12 и HLA-DR2, а также с некоторыми фенотипами генетически детерминированных сывороточных белков, например гаптоглобина и ингибитора протеаз. Есть основания полагать, что с расширением сферы генетических исследований в медицинской практике эти важные сведения будут учитывать при формировании групп риска по туберкулезу. Инфицированность. В оценке эпидемической ситуации важное значение имеет показатель инфицированности МБТ, который отражает объем резервуара туберкулезной инфекции среди населения. При благоприятных тенденциях показатель инфицированное™ снижается. Отмечается также смещение первичного инфицирования с детского возраста на более старшие возрастные группы. Снижение инфицированное™ среди детей в первую очередь зависит от уменьшения числа и массивности источников распространения туберкулезной инфекции.
При массовой вакцинации БЦЖ достоверность показателя инфицированности относительна из-за трудности разграничения инфекционной и поствакцинальной туберкулиновой аллергии. В связи с этим для оценки эпидемической ситуации по туберкулезу используют расчетный показатель ежегодного риска инфицирования или заражения. Под ним понимают процент лиц в определенных группах населения, у которых методом туберкулинодиагностики установлено первичное инфицирование МБТ в текущем году. Между показателем ежегодного риска инфицирования и заболеваемостью, болезненностью, смертностью от туберкулеза существует определенная зависимость.
Заболеваемость. Риск заболевания туберкулезом после инфицирования М. tuberculosis в 7—12 раз выше, чем после инфицирования М. bovis. Вероятность заболевания выше в течение первого года после инфицирования. Особенно велик риск заболевания у детей, инфицированных в течение первого года жизни, затем он постепенно снижается. В целом заболеваемость туберкулезом выше среди мужчин, чем среди женщин. Наряду с показателем общей заболеваемости туберкулезом рассматривают заболеваемость туберкулезом взрослых и детей. Заболеваемость детей считают лакмусовой бумажкой течения туберкулезной эпидемии. Особое внимание уделяют заболеваемости детей на первом году жизни. Раннее заражение детей в очагах туберкулезной инфекции свидетельствует о плохой профилактической работе.
Выделяют также показатели заболеваемости туберкулезом органов дыхания и внелегочными формами туберкулеза. Учитывают число бактриовыделителей и больных с деструктивными формами, фиброзно-кавернозным туберкулезом и туберкулезным менингитом. Такая детализация имеет эпидемиологическое значение. К примеру, большой удельный вес больных фиброзно-кавернозным туберкулезом свидетельствует о позднем выявлении больных и наличии большого резервуара туберкулезной инфекции. Мониторинг. Для непрерывного контроля за распространением туберкулеза и эффективностью противотуберкулезных мероприятий необходимы постоянный сбор и анализ информации — мониторинг. Он позволяет получать достоверные статистические данные и всесторонне оценивать их для оперативного принятия управленческих решений.
В России с 1990 г. создается и развивается государственный мониторинг туберкулеза на основе компьютерных информационных технологий. Система мониторинга открывает широкие возможности обработки больших массивов данных из государственных учетных и отчетных документов, заполняемых в противотуберкулезных учреждениях страны. Для углубленной оценки эпидемиологических показателей, состояния профилактики туберкулеза и выявления больных, контроля за динамикой бактериовыделения и эффективностью лечения созданы специальные компьютерные программы. Важны также мониторинг туберкулеза у детей и подростков, слежение за изменением чувствительности МБТ к лекарственным препаратам. Система государственного мониторинга туберкулеза работает в большинстве регионов России и в ближайшем будущем должна охватить всю страну.
Эпидемиологическая ситуация в России. В России до начала XX в. не было обязательной регистрации заболеваемости и смертности от туберкулеза. Однако имеются сведения о высокой заболеваемости туберкулезом в армии. Предпосылками для его распространения были скученность и антисанитарные условия казарменной жизни. Вопрос о туберкулезе в армии привлекал внимание не только врачей, но и военачальников. Еще в XVIII в. А. В. Суворов обращал внимание на чахоточных больных и считал, что лечить их надо в палатах с длительным пребыванием на свежем воздухе. В Преображенском и Семеновском гвардейских полках «грудные болезни» в 90 % случаев были причиной увольнения солдат из армии по состоянию здоровья. Во время войн туберкулез наиболее широко распространялся не только в армии, но и в тылу. Так, за годы Первой мировой войны 1914—1918 гг. на фронтах погибли 1,2 млн российских солдат и офицеров, а в тылу за это же время умерли от туберкулеза 2 млн человек.
После Первой мировой войны и Октябрьской революции 1917 г. заболеваемость и смертность от туберкулеза в нашей стране были высокими. По неполным статистическим данным, в 20-х годах показатель смертности от туберкулеза среди населения крупных городов был около 200 на 100 000 населения. В 1922 г. народный комиссар здравоохранения РСФСР Н. А. Семашко писал: «Туберкулез уносит в могилу большее число жертв, чем самые тяжелые болезни, вместе взятые. Туберкулез так распространен, что каждый час в России умирают 80 человек, в одной только Москве — 11 человек ежедневно, но в десятки и сотни раз большее число он калечит. Туберкулез уносит больше жертв, чем самые кровопролитные войны» (газета «Правда», 26 ноября 1922 г.).
К началу 30-х годов смертность от туберкулеза несколько снизилась, но перед Великой Отечественной войной вновь возросла на фоне социальных проблем. Рост смертности продолжался в первые 2 года войны, но с середины военного периода—с 1943 г. — отмечалось снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза. К концу 80-х — началу 90-х годов среди постоянного населения, курируемого открытой сетью противотуберкулезных диспансеров Министерства здравоохранения СССР, показатель заболеваемости постепенно снизился до 34, а показатель смертности — до 7,7. Абсолютные показатели заболеваемости и смертности от туберкулеза в СССР считались закрытыми. Статистические данные о туберкулезе были под грифом «Для служебного пользования». Возможность открытой публикации всех данных появилась лишь с начала 90-х годов, а с их середины отмечается улучшение положения со статистикой. На территории нашей страны принято считать эпидемическую обстановку по распространенности туберкулеза благоприятной, если уровень заболеваемости всеми формами туберкулеза менее 30 на 100 тыс. населения, удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза среди впервые выявленного туберкулеза легких не превышает 0,5 мг%, а преимущественным методом его выявления у детей и подростков служит туберкулинодиагностика.
После распада СССР эпидемиологическая ситуация относительно распространенности туберкулеза ухудшилась. Главными причинами такого ухудшения были экономический спад, военные конфликты, миграционные процессы, рост числа безработных и лиц без определенного места жительства, снижение жизненного уровня населения, изменение экологической обстановки. Ситуацию усугубили крайне недостаточное финансирование противотуберкулезных мероприятий, сокращение контрольных обследований населения, разрушение вертикали управления противотуберкулезной службой и ее разобщение с общей лечебной сетью. Рост заболеваемости продолжался до 2000 г. Сравнительно полные статистические данные о туберкулезе в России с учетом данных всех ведомств впервые получены на рубеже веков — в 2000 г.. Всего в России в 2003 г. было 339 284 больных активными формами туберкулеза, 124 609 из них выделяли МБТ. Больных фиброзно-кавернозным туберкулезом было зарегистрировано 10,6 % от общего числа. Заболеваемость детей: в 2000 г. — 17,9, в 2001 г. — 18,6, в 2002 г. — 15,9, в 2003 г. - 16,0 . Методом туберкулинодиагностики туберкулез диагностирован более чем у 75 % впервые заболевших детей и половины подростков. Заболеваемость детей в России, несмотря на большой резервуар туберкулезной инфекции, относительно низкая благодаря массовой вакцинации и ревакцинации. Однако эти методы не позволяют снизить высокую степень инфицированности туберкулезом, и поэтому сохраняется высокий риск возникновения вторичных форм у взрослых.
В разных регионах России имеются большие различия в уровнях заболеваемости и смертности от туберкулеза. Причиной этого являются разница социальных условий, степени культуры населения, состояния здравоохранения, в частности в организации противотуберкулезной помощи. Наибольшая заболеваемость отмечается в Сибирском и Дальневосточном федеральных округах. В последние годы отмечена тенденция к росту заболеваемости туберкулезом в регионах значительного распространения ВИЧ-инфекции. Наиболее высокая заболеваемость туберкулезом наблюдается среди лиц, находящихся в местах лишения свободы. С 2000 г. в стране отмечаются некоторая стабилизация эпидемической обстановки и даже небольшое снижение заболеваемости туберкулезом. Улучшение в основном произошло за счет уменьшения заболеваемости в пенитенциарной системе после ее передачи из Министерства внутренних дел в Министерство юстиции РФ. Несколько снизилась заболеваемость детей.
Однако резервуар туберкулезной инфекции остается большим — инфицировано около 80 % населения. При этом снижение заболеваемости, выявление и лечение больных влияют относительно быстро только на часть резервуара инфекции — число больных туберкулезом. Другая часть резервуара инфекции — число здоровых, но инфицированных людей — может уменьшиться только за длительный период социально-экономического и эпидемического благополучия. Именно поэтому туберкулез, согласно эпидемиологическим прогнозам, еще долгое время будет распространенным заболеванием. Молекулярная эпидемиология. Возможности генетического маркирования различных штаммов МБТ позволяют детально исследовать структуру бактериальной популяции и проводить глубокий эпидемиологический анализ в очагах туберкулезной инфекции. Большинство методов генетического маркирования основано на использовании геномного полиморфизма микобактерий, обусловленного наличием в ДНК хромосом повторяющихся последовательностей нуклеотидов. Так, молекулярно-биологические исследования позволили установить преобладание генотипа семейства Beijing в странах Юго-Восточной Азии и дальнейшее распространение полирезистентных штаммов клональной группы W, вызвавшее эпидемию туберкулеза в Нью-Йорке в начале 90-х годов.
В России генотипирование выявило циркуляцию микобактерий 42 известных генотипических семейств. Большинство клинических штаммов МБТ относится к семействам W и А1. Имеются также штаммы микобактерий с уникальными генотипами. «Молекулярно-генетическая эпидемиология» позволяет установить соотношение роли экзогенной и эндогенной инфекции в распространении туберкулеза. Можно достоверно выявить источник инфекции и скрытые контакты. Важным является также прогноз эпидемической опасности штаммов туберкулезного возбудителя, устойчивых к специфическим лекарственным препаратам. Так, в Северо-Западном регионе России у больных хроническим и впервые выявленным туберкулезом были выделены близкородственные полирезистентные штаммы МБТ семейства Si/Beijing, устойчивые к нескольким противотуберкулезным химиопрепаратам.