Туберкулез как осложнение длительной иммуносупрессивной терапии у пациентки с синдромом Чёрга-Страусс тяжелого течения
Для системных васкулитов характерна многообразная клиническая симптоматика, которую следует дифференцировать с неспецифическими проявлениями при первичном туберкулезе взрослых. Ошибочный диагноз туберкулеза может быть поставлен больным системными васкулитами, в результате чего пациенту назначается массивная противотуберкулезная терапия, сопряженная с высоким риском побочных реакций. Несвоевременное назначение иммуносупрессивного лечения нередко приводит к генерализации системного васкулита и ухудшению прогноза.
Туберкулез часто протекает под ревматологической «маской», когда его основными проявлениями становятся выраженные параспецифические реакции. В этом случае происходит прогрессирование инфекционного процесса, что может быть связано с назначением глюкокортикостероидов и цитостатических препаратов. Дополнительная сложность в данной ситуации обусловлена тем фактом, что в 30% случаев туберкулеза легких обнаруживаются ложноположительные результаты исследования на антитела к цитоплазме нейтрофилов (АНЦА), которые традиционно расцениваются как специфический маркер АНЦА-ассоциированных системных васкулитов.
И, наконец, у одного пациента может быть сочетание обоих заболеваний. При этом последовательность их манифестации различна: возможно развитие лекарственного системного васкулита и стероидного туберкулеза. Туберкулез может развиваться как в период ремиссии системного васкулита (на фоне приема поддерживающих доз иммуносупрессивных препаратов), так и на фоне активного аутоиммунного воспаления. Последние ситуации особенно опасны в связи с вынужденным ограничением доз глюкокортикоидов и цитостатиков.
Приводим клиническое наблюдение пациентки 44 лет, у которой тяжелый синдром Черга-Страусс, длительно леченный глюкокортикоидами и цитостатиками, осложнился развитием туберкулеза легких.
Пациентка 44 лет, бухгалтер, в январе 2007 года стала отмечать эпизоды сухого кашля, самостоятельно принимала антибактериальные препараты без эффекта. При рентгенологическом исследовании патологических изменений не находили. В апреле 2007 года при компьютерной томографии выявлены участки инфильтрации в обоих лёгких, в общем анализе крови лейкоциты 15*109/л, эозинофилия до 20%. Консультирована в НИИ пульмонологии, диагностирована бронхиальная астма, эозинофильная пневмония, назначен преднизолон в дозе 20 мг/сут с последующим быстрым снижением дозы, также проводилась ингаляционная терапия глюкокортикоидами и бета-адреномиметиками пролонгированного действия с положительным эффектом. В последующем после постепенной отмены преднизолона кашель возобновился, в связи с чем самостоятельно принимала глюкокортикоиды короткими курсами с эффектом. В июне 2008 года - ухудшение состояния: наблюдалась лихорадка до 38,8 °С, появились геморрагические высыпания на верхних и нижних конечностях с быстрым образованием обширных язв, отметила появление нарушения чувствительности нижних конечностей. При обследовании: СОЭ 7 мм/ч, лейкоциты 21*109/л, эозинофилы 10%. Заподозрен синдром Чёрга–Страусс, при иммунологическом исследовании выявлены АНЦА (перинуклеарный тип свечения, титр 1:80). Назначен преднизолон внутрь в дозе 40 мг/сут, симбикорт, проведено 5 сеансов плазмафереза. В результате проводимого лечения лёгочная симптоматика регрессировала, общее самочувствие улучшилось, отмечено заживление язв верхних конечностей, однако болезненные язвы нижних конечностей, двигательные и чувствительные нарушения сохранялись. В августе 2008 года впервые госпитализирована в Клинику имени Е. М. Тареева. Несмотря на прием 40 мг/сут преднизолона сохранялись клинико-лабораторные и рентгенологические признаки активности системного васкулита: обширные язвенно-некротические поражения нижних конечностей, двигательные и чувствительные нарушения, эозинофилия (до 16%), поражение околоносовых пазух. В связи с этим доза преднизолона внутрь была увеличена до 60 мг/сут, проведена «пульс»-терапия метилпреднизолоном (по 1000 мг №3), к лечению добавлен циклофосфан (в дозе 400 мг/нед, в последующем 600 мг/нед). В результате проводимого лечения в течение последующих нескольких месяцев отмечена выраженная положительная динамика: заживление язв нижних конечностей, постепенное восстановление чувствительности, нормализация показателей периферической крови. После выписки начато постепенное снижение дозы преднизолона. В середине октября 2008 года на фоне терапии преднизолоном в дозе 37,5 мг/сут пациентка отметила резкое повышение температуры до 39,2 °С, появились отеки в области голеностопных суставов, нагноение язв, в связи с чем самостоятельно увеличила дозу до 60 мг/сут с эффектом. Консультирована амбулаторно в клинике Е. М. Тареева, циклофосфан отменен. После нормализации температуры назначен селлсепт в дозе 2000 мг/сут, рекомендовано продолжить снижение дозы преднизолона. В начале декабря при достижении дозы преднизолона 37,5 мг/сут повторение эпизода субфебрильной температуры тела, отечности голеностопных суставов. В декабре 2008 года очередная госпитализация в клинику. По результатам проведенного обследования ведущим в клинической картине являлся язвенно-некротический васкулит нижних конечностей. Клинических и лабораторных признаков поражения внутренних органов, иммунологической активности не выявлено. За время госпитализации в результате активной местной терапии отмечена четкая тенденция к уменьшению размеров и количества язв на голенях, в связи с чем рекомендовано снижение дозы преднизолона, селлсепт был отменен, также рекомендовано усиление местной терапии. В связи со стойким повышением артериального давления, тахикардией, не купируемой приемом верапамила в дозе 480 мг/сут к антигипертензивной терапии добавлены арифон, моноприл с эффектом: артериальное давление стабилизировано на 140 и 90 мм рт ст. После выписки чувствовала себя относительно удовлетворительно, доза преднизолона на тот период составляла 10,5 табл/сутки. Продолжено постепенное снижение дозы преднизолона в амбулаторных условиях. В мае 2009 года на фоне приема преднизолона в дозе 45 мг/сут проведено 5 сеансов плазмафереза, в последующем доза преднизолона была постепенно снижена до 25 мг/сут с сохранением относительно удовлетворительного самочувствия. В мае-июне наблюдалась сосудистым хирургом, к терапии были добавлены варфарин и детралекс. Амбулаторно консультирована в клинике им. Е.М. Тареева, к терапии добавлен азатиоприн в дозе 100 мг/сут, усилена местная терапия язвенных дефектов, доза преднизолона снижена до 20 мг/сут. В дальнейшем самостоятельно снизила дозу преднизолона до 10 мг/сутки. В ноябре 2009 года при амбулаторном обследовании: эозинофилия 16%, СОЭ 20 мм/час, на рентгенограмме легких со слов пациентки «затемнения в правом легком». При госпитализации с подозрением на обострение основного заболевания лабораторных признаков активности основного заболевания не выявлено, однако при КТ-исследовании органов грудной клетки в нижней доле правого легкого обнаружено суплеврально расположенное образование размерами 2,5*3 см.
В круг заболеваний для дифференциального диагноза вошли опухоль легкого, эозинофильная гранулема в рамках системного васкулита, туберкулема легкого. Пациентка консультирована торакальным хирургом, для определения дальнейшей тактики ведения рекомендована биопсия легкого. 28.01.2010 пациентке выполнена правосторонняя торакотомия, клиновидная резекция 6 сегмента правого легкого. При плановом патогистологическом исследовании: массивный участок некроза, окруженный валом воспалительного инфильтрата, состоящего из лимфоцитарных элементов с примесью макрофагов. Заключение: гистологическая картина соответствует туберкулеме. Пациентка консультирована фтизиатром, начата специфическая противотуберкулезная терапия.
08.04.2010 выполнена очередная компьютерная томография органов грудной клетки: состояние после резекции 6 сегмента правого легкого, послеоперационные изменения нижней доли правого легкого, нельзя исключить воспалительную инфильтрацию. При амбулаторном обследовании в клинике им. Е. М. Тареева лабораторных признаков активности основного заболевания не выявлено, в связи с чем рекомендована отмена преднизолона на фоне продолжающейся противотуберкулезной терапии.
Таким образом, у больной с синдромом Черга-Страусс длительно леченной глюкокортикостероидами и цитостатиками в том числе сверхвысокими дозами, развился туберкулез легких (гистологический подтвержденная туберкулема), в связи с чем произведена клиновидная резекция 6 сегмента и назначено специфическое лечение туберкулостатиками с положительным эффектом.
Авторы: Кузнецова Е.И., Новиков П.И., Семенкова Е.Н.